Sclerosi Multipla

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La Sclerosi Multipla (SM) è una malattia diffusa in tutto il mondo, ma che colpisce più frequentemente le persone di razza bianca ed il sesso femminile (con un rapporto tra donne e uomini di circa 2:1). E' una malattia di forte impatto sociale, dal momento che l'età media di insorgenza è intorno ai 20-30 anni. Dopo i traumi cranici, la SM è la più frequente causa di disabilità neurologica nel giovane adulto. In Italia la prevalenza della SM è intorno agli 80-90 casi per 100.000 abitanti. Una recente indagine epidemiologica ha messo in evidenza come nella provincia di Pavia siano presenti circa 500 malati.
La SM è una malattia infiammatoria di natura autoimmune, cioè determinata da un comportamento anomalo del sistema immunitario che attacca una componente del proprio organismo. Nella SM il bersaglio di questi attacchi è la mielina, cioè la guaina che riveste i nervi, favorendo la corretta ed efficiente trasmissione dell'impulso nervoso. I danni della guaina mielinica si traducono in differenti sintomi neurologici, a seconda delle vie neurologiche colpite. I sintomi più frequenti sono i deficit motori, i disturbi della sensibilità ed i disturbi della vista.

Clinica e decorso

L'evoluzione della SM è caratterizzata da due aspetti essenziali: l'occorrenza di esacerbazioni e l'accumulo progressivo della disabilità. Le esacerbazioni (o ricadute) rappresentano il corrispettivo clinico di eventi infiammatori (nuovi focolai o riattivazione di vecchi). Generalmente, i sintomi compaiono subacutamente e raggiungono l'acme nell'arco di poche ore o pochi giorni. La frequenza delle ricadute è varia, ma è generalmente maggiore nei primi 5 anni di malattia, quando il tasso medio di ricadute è di 0.5-1/anno. I sintomi dovuti alle ricadute possono scomparire spontaneamente o stabilizzarsi lasciando esiti.
La progressione della disabilità è determinata dall'accumularsi dei danni conseguenti le ricadute, ma può anche essere relativamente indipendente dalle ricadute stesse. La disabilità neurologica dei malati di SM è misurabile con le scale Functional Systems (FS) e Expanded Disability Status Scale (EDSS) di Kurtzke.

Il decorso della SM può essere schematizzato in quattro forme:

• Remittente Recidivante (SMRR), caratterizzata da ricorrenza di esacerbazioni, seguite da recupero completo o parziale
• Secondariamente Progressiva (SMSP), caratterizzata da una fase iniziale di tipo SMRR, seguita da disabilità progressiva e irreversibile
• Primariamente Progressiva (SMPP), caratterizzata dall'inizio da una disabilità progressiva e irreversibile
• Primariamente Progressiva con Riacutizzazioni (SMRP), caratterizzata dall'inizio da una disabilità progressiva e irreversibile, con sovrapposte ricadute

Le forme SMRR rappresentano il 75-80% all'esordio, ma nell'arco di 10 anni il 50% di queste si trasforma in forma SMSP. Le forme SMPP rappresentano invece circa il 10% dei casi mentre il restante 10-15% dei pazienti esordisce con una forma SMRP.

Diagnosi

Gli elementi fondamentali sui quali si basa la diagnosi di SM sono la presenza di sintomi neurologici indicativi del coinvolgimento di più vie neurologiche (disseminazione nello spazio) in tempi diversi (disseminazione nel tempo), e la dimostrazione tramite Risonanza Magnetica di lesioni multiple della sostanza bianca cerebrale e midollare. 
   
Altri esami, come quello del liquido cerebrospinale ed i potenziali evocati, possono essere utili per confermare la diagnosi o per meglio definire la disseminazione della malattia.

Terapia

La terapia per la SM è rivolta a vari aspetti della malattia:

• Terapia delle ricadute. Ha lo scopo di trattare i sintomi correlati alla ricaduta che, se non trattati, hanno maggiore probabilità di esitare in difetti permanenti. La terapia dell'evento acuto è basata sull'uso dei glucocorticosteroidi, che diminuiscono sia la durata che la gravità della ricaduta. Il trattamento d'elezione è rappresentato dalla terapia endovenosa ad alto dosaggio.
• Terapie modificanti il decorso della malattia (disease modifying therapies, DMT). Le DMT sono terapie utilizzate per modificare la risposta immunitaria in modo antinfiammatorio, con conseguente riduzione del rischio di ricaduta. Le DMT sono state introdotte da più di 10 anni, e sono: l'interferone-l 1a sottocute (s.c.), l'interferone-ll 1a intramuscolo (i.m), l'interferone-ll 1b sottocute (s.c), il glatiramer acetato.
  Oltre alle terapie immunomodulanti, impiegate come trattamenti di prima linea, vengono utilizzati un anticorpo monoclonale contro la molecola di adesione α4-integrina (natalizumab) e un immunosoppressore chemioterapico (mitoxantrone).
• Terapie sintomatiche. Hanno lo scopo di meglio controllare gli esiti sintomatici delle ricadute. Fatica: è presente nel 90% dei soggetti con SM; non è sempre correlata alla gravità e alla durata della malattia. Qualche risultato favorevole sulla fatica è stato ottenuto con l'impiego di amantadina (antivirale), 4-aminopiridina (bloccante dei canali del potassio), modafinil (psicotropo) e fluoxetina (serotoninergico).
  Spasticità: interessa prevalentemente gli arti inferiori con conseguente limitazione nella deambulazione. E' presente in circa il 70% dei malati nell'intero corso della malattia, è più frequente nelle fasi avanzate e rappresenta uno dei sintomi più invalidanti. Si avvale di farmaci antispastici orali (baclofen, dantrolene sodico, tinazidina etc.), oppure dell'iniezione di tossina botulinica nel caso di gravi spasticità focali. Nei casi con gravissima spasticità e non responsivi alla terapia orale è inoltre possibile utilizzare il baclofen in infusione mediante pompa intratecale.
  Disturbi urinari: comprendono l'incontinenza, l'urgenza, la dissinergia e la ritenzione urinaria e sono presenti in circa il 90% dei pazienti nel corso della malattia. Questi sintomi, oltre ad avere ovviamente un grande impatto fisico, comportano anche problemi di ordine psicologico e relazionale e spesso si associano ad alterazioni della funzione sessuale. La minzione imperiosa può essere trattata con gli anticolinergici, mentre per la ritenzione si usano farmaci colinomimetici. Se vi è ristagno vescicale superiore a 100-200 ml bisogna ricorrere alla cateterizzazione intermittente che il paziente impara a eseguire autonomamente e che previene possibili infezioni urinarie.
  Dolore e disturbi parossistici: sono rappresentati da nevralgie trigeminali atipiche e spasmi tonici o disturbi sensitivi parossistici. Rispondono bene al trattamento con carbamazepina, oxcarbamazepina e gabapentin.
  Deficit cognitivi: sono tra i sintomi più invalidanti e vengono interessate in genere le funzioni di apprendimento e le capacità di progettazione; è stato dimostrato qualche beneficio con l'impiego di anticolinesterasici (utilizzati nella terapia del morbo di Alzheimer).

• Trattamento riabilitativo (psicologico e fisiochinesiterapico). Ha lo scopo di conservare/migliorare le performance. La fisiochinesiterapia è mirata al trattamento della spasticità, dei deficit della coordinazione, del linguaggio e delle prassie. Le tecniche a disposizione spaziano da esercizi mirati a migliorare specifiche funzioni d'organo deficitarie a vere e proprie attività complesse, come l'insegnamento di strategie di risparmio energetico mirato al trattamento della fatica, attraverso movimenti ergonomici e ausili ambientali, pianificazione delle attività quotidiane e training aerobico per migliorare la resistenza allo sforzo. Infine vanno ricordati come strumenti riabilitativi il supporto psicologico finalizzato alla riduzione del disagio emotivo e alla prevenzione di conseguenze psicosociali negative derivanti dall'insufficiente utilizzo delle proprie risorse e la terapia occupazionale per permettere l'espressione del massimo potenziale di autonomia dell'individuo.

Il Centro Sclerosi Multipla di Pavia

La Fondazione Istituto Neurologico Nazionale “C. Mondino”, Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico - IRCCS, è dotata di una Struttura Semplice Sclerosi Multipla (SS-SM), che ha a disposizione 8 posti letto per ricoveri ordinari e 2 posti per day-hospital dedicati alla diagnosi e alla terapia della SM.
Vengono ricoverati oltre 300 pazienti all'anno, il 25% dei quali di provenienza extraregionale. Il Centro SM si è particolarmente distinto in questi anni l'impiego di tutte le metodiche diagnostiche e di trattamenti immunomodulanti innovativi.

La SS-SM offre 5 ambulatori settimanali nei quali vengono eseguite circa 1.500 visite all'anno.

La SS-SM dispone di accesso diretto a:

• RM con tecniche convenzionali e non convenzionali
• Potenziali evocati multimodali
• Esami immunologici su siero e liquor
• EMG/ENG (con studio specifico della deglutizione)
• Testistica neuropsicologica
• Doppler venoso
• Valutazione fisiatrica

Il nostro è uno dei quattro Centri di Riferimento Regionale autorizzati alla prescrizione e dispensazione di terapie preventive immunomodulanti. Oltre all'attività assistenziale, il Centro SM svolge da molti anni attività di ricerca. Le principali linee di ricerca sono rivolte al campo epidemiologico, clinico, neuroimmunologico, neuroradiologico e terapeutico. 
In particolare, in campo epidemiologico è operativo un registro provinciale di malattia che raccoglie i record di quasi 600 malati. Sono stati studiati e sviluppati modelli prognostici complessi di malattia con metodiche statistiche avanzate di tipo Bayesiano. Tali ricerche hanno portato a definire uno score di rischio evolutivo della SM (BREMS), che viene utilizzato anche a livello internazionale.

In ambito clinico si studiano aspetti particolari della malattia, come la disfagia, sintomi parossistici, la fatica, l'epilessia, i deficit cognitivi. Riguardo la disfagia, il nostro Centro ha coordinato uno studio di validazione di uno score di quantificazione del disturbo, che viene ora utilizzato a livello nazionale (DYMUS). Vengono inoltre studiati aspetti endocrinologici (relazioni con il network degli ormoni sessuali e con patologie tiroidee), problematiche ed effetti collaterali legate alle terapie croniche, le associazioni con altre patologie (malattie allergiche, diabete mellito, sindrome adrenogenitale, sindrome delle gambe senza riposo), altre patologie demielinizzanti (in particolare, la Neuromielite Ottica, NMO, di Devic).
In ambito immunologico sono in corso ricerche sui marcatori biologici legati sia alla componente infiammatoria che neurodegenerativa della SM e sui marcatori biologici della NMO.
In ambito neuroradiologico vengono applicate metodiche avanzate di risonanza magnetica cerebrale (spettroscopia, MT, funzionale).
Infine, in ambito terapeutico il Centro partecipa, anche come centro coordinatore, a numerosi clinical trias, nei quali vengono impiegate le terapie immunomodulanti/immunosoppressive più innovative (Teriflunamide, Fingolimod, Cladribina, Alemtuzumab).